Çene - Yüz Bölgesinin İskeletsel ve Gelişimsel Deformiteleri

Dentofasiyal deformite; Maloklüzyonun görüldüğü, fasiyal iskeletin normalden önemli ölçüde farklılaştığı, fasiyal görünümün bozulduğu herhangi bir durum olarak tanımlanabilir. Bu gibi deformiteler; Minör nitelikli olabilir veya çene prominensinde yetmezlik ya da fazlalık şeklinde veya İleri derecede vertikal maksiller fazlalık veya hemifasiyal mikrosomia şeklinde görülebilir.

Alt ve üst çenelerin büyümesi yavaş ve aşamalı olarak gerçekleşen bir süreçtir. Bu süreçte çenelerin normalden fazla ya da az büyümesi söz konusu olabilir. Çene ve yüzde oluşan şekil bozuklukları doğuştan olabildiği gibi, kazalara ya da hastalıklara bağlı olarak sonradan da ortaya çıkabilmektedir. Alt çene ile üst çenenin birbirine ve yüze göre uyumsuzluğu hastalarda hem estetik hem de çiğneme, konuşma, uyku gibi fonksiyonlarda rahatsızlıklara yol açmaktadır.

Ortognati kelimesi yunanca orto (düz) ve gnati (çene) kelimelerinden gelmekte olup düzgün çene anlamına gelmektedir. Ortognatik cerrahi terim olarak bazen ortodontik cerrahi diye yanlış ifade edilebilmektedir. Ortognatik cerrahi, bozuk olan çene ilişkilerinin cerrahi operasyonla düzeltilmesi işlemidir. Ortognatik cerrahi operasyonu bir Ağız Diş Çene Cerrahı tarafından yapılmaktadır. Ortognatik cerrahi vakalarında ortodontist ve cerrahın ekip çalışması gerekir. İlk aşamada ortodontist ortodontik tedaviyle hastanın alt ve üst çenesi arasındaki koordinasyonu sağlar. Bazı olgularda cerrahi model analizinde ortodontik tedaviye ihtiyaç yoksa direkt cerrahi planlanabilir.

Ağız, Diş ve Çene cerrahisinin uğraş alanlarından biri olan ortognatik cerrahi, çenelerin operasyonla doğru konuma getirilmesi işlemidir. Çeneler kendini çevreleyen sert dokulardan diseke edilerek,vida ve plaklar yardımıyla doğru konuma getirilirler. Bütün cerrahi kesiler ağız içinde olmaktadır dolayısıyla yüzde bir kesi oluşturulmamaktadır. Çene hareketleriyle birlikte dişler de hareket ettiğinden, ortognatik cerrahi genellikle ortodontik tedaviyle birlikte uygulanmaktadır. Ortognatik cerrahiye ihtiyacın olup olmadığının teşhisi için çene cerrahı ve orthodontist ortak çalışmaktadırlar. Ortodontist, cerrahi aşamadan sonra dişlerin birbirleriyle uyumlu olmasında sorumludur.Çene cerrahı ise çenelerin doğru poziyona getirilmesinden sorumludur. Ortognatik cerrahi, çenelerin ve dişlerin fonksiyonları kadar, hastanın dış görünümünü de iyileştirmektedir. Tedavinin amacı doğru okluzyon(alt ve üst çenedeki dişlerin birbirleriyle doğru bir biçimde kapanması) ve daha estetik bir görünüş sağlamaktır.

Doğru (ideal) Oklüzyon

Bazı malokluzyonlar(bozuk oklüzyon) sadece ortodontik tedaviyle düzeltilebilmektedir. Fakat bazı durumlarda alt ve üst çene, hacim ve şekil bakımından uyumsuz olmaktadır. Böyle durumlarda çeneler ve dişlerin birbirlerine göre uyumunu sağlamak için ortodontik tedavi tek başına yeterli olamayacaktır. Ciddi yanlış okluzyonlar birçok fonksiyonel problemi de beraberinde getirmektedir.

Böyle kişiler aşağıdaki problemlerden bazılarını yaşamaktadırlar:

Yiyecekleri doğru bir biçimde çiğneyememe
Konuşma problemleri
Baş ağrısı, çene eklem ağrısı ile karakterize çiğneme kaslarının fonksiyon bozukluğu
Dişleri çevreleyen dokuların zarar görmesi
Ciddi estetik ve psikolojik problemler

Dişlerin birbirleriyle doğru kapanması, çenelerin işlevselliğini de artırmaktadır. Ortognatik cerrahi ayrıca dişlerin çevreleyen dokularına gelen basıncıda azaltmaktadır.

Fasiyel estetiğin sağlanması

Çenelerin konum bozuklukları dış görünüşüde etkilediğinden dolayı ortognatik cerrahi ile birlikte hastanın yüz estetiğinde de bir iyileşme meydana gelecektir.

Tedavi planı

Çenelerin ortodontik ve ortognatik cerrahi tedavisi uzun bir süreç aldığından, hastanın kooperasyonu ve motivasyonu bu tedavinin başarısını etkilemektedir. Çene cerrahı, orthodontist ve hastanın birbirleriyle ilişkisi tedavide önem kazanmaktadır.

Tedavinin aşamalarının sıralaması aşağıdaki şekildedir.

Değerlendirme ve planlama
Cerrahi öncesi ortodontik tedavi
Cerrahi aşma
Cerrahi sonrası ortodontik tedavi
Kontrol aşamaları

Sonuç

Özetlersek ,ortodonti anormal diş pozisyonlarını düzeltir, ortognatik cerrahi ise normal olamayan çene ilişkilerini düzenlemektedir. Ortodontik ve ortognatik cerrahi fonksiyonel ve kozmetik problemleri eş zamanlı olarak düzeltmektedir.

Yüz Harmonisi Hakkında

Yüzün 3 eşit parçaya ayrılması

Yüz dengesinin değerlendirilmesi yüzü 3 eşit parçaya ayırarak yapılmaktadır. Üst üçlü; ön saç çizgisinden kaş seviyesine kadar, orta üçlü; burun kanatlarının seviyesine kadar, alt üçlü ise çene ucuna kadar olan mesafedir. Bu mesafelerin eşit olması ideal olarak tanımlanmaktadır.

Yüz Konveksliği

Yandan bakıldığında yüz profile hafif konveks yapıda olmalıdır. Aşırı konveks, düz yada konkav profil tercih edilmeyen yüz profilidir.

Ortognotik Cerrahi Aşamaları

Alt Çene Ameliyatı:

Alt çene ameliyatı, alt çenedeki anomalileri düzeltmeye yönelik operasyondur. Alt çeneye operasyonla ileri, geri ve rotasyon hareketleri yaptırılabilir. Alt çenede bu hareketleri yapmak için genellikle tercih edilen cerrahi işlemin adı sagittal split osteotomisidir. Bu cerrahi teknik sonucunda ayrılan kemik parçaları vida ve/veya plaklar yardımıyla sabitlenir.

Teknik: Bilateral Ramusun Sagittal Split Osteotomisi

Yüzdeki görünen yaraları minimuma indirmek için kesi ağız içinden yapılmaktadır. Genel anestezi altında yapılan işlemdir.

Alt çene her iki taraftan testere yardımıyla vertical olarak kesilir, Sonrasında arkadan öne doğru bir kesi daha yapılarak osteotomi tamamlanır. Alt çene üst çeneye göre ileri ya da geri hareket ettirilir. Plaklar ve vidalar kullanılarak ayrılan kemik parçaları sabitlenir. Bazı durumlarda vidaları yerleştirmek için yanak kısmınının altında küçük bir insizyon yapmak gerekir. Bu titanium vidalar daha sonrasında herhangi bir problem olmadığı müddetçe çıkarmaz ve havaalanlarında metal dedektörlerde ses çıkarmazlar.

Ağız içinde kesi yapılan bölge rezorbe olmayan dikiş materyali ile suture edilir. Bazı durumlarda üst ve alt çeneye elastik bağlanarak yeni kapanışın bir müddet böyle korunması gerekebilir.

Alt çenenin geriye alınması:

Alt çenenin üst çeneye göre daha büyük olduğu durumlara mandibular prognatishm denilmektedir. Alt çenedeki dişleri üst çeneye gore daha ileride olmasına underbite denilmektedir. Ortognatik cerrahiyle bu anomaliyi düzeltmektedir.

Alt Çenenin ileri doğru getirilmesi

Gelişimi üst çeneye gore yetersiz olan alt çene anomalisine retrognati denilmektedir.Bu durumda alt çenedeki dişler üst çenedeki dişlerin bir bir hayli gerisinde pozisyonlanmaktadır.Buna everbit denilmektedir.Bu anomaly alt çenenin ileri alınmasıyla düzelmektedir.

Üst Çene Ameliyatı

Üst çene ameliyatı,üst çeneyi ilgilendiren anomalilere yönelik bir cerrahi girişimdir.Üst çene alt çeneye gore daha dar,daha ileride,geride,daha dar veya daha geniş olabilmektedir.Üst çene cerrahi işlemle,alt çeneye gore daha doğru konumda pozisyonlandırılmaktadır. Böylelikle yüze yansımış asimetrilerde düzelebilmektedir. Üst çenenin genişletilmesi daha ileride bahsedilcek olan orta hat üzerinde yapılan kesinin takibinde distraksiyonla da mümkün olmaktadır.

Üst çene ameliyatında en çok kullanılan teknik Le fort I osteotomisidir.

Teknik: Le Fort I Osteotomisi

Le fort I osteotomisi üst çene ameliyatlarında en çok kullanılan cerrahi tekniktir.Bu girişim genel anestezi altında yapılmaktadır.Operasyon tamamen ağız içinde yapılmaktadır.Çene kemiğine ulaşmak için kesiler dişeti seviyesinin üzerinde yapılmaktadır.Sonrasında kemik üzerinde de insizyonlar yapılarak çene istenilen pozisyona getirilmektedir.Vidalar ve plaklar yardımıyla budurum korunmaktadır.

Üst çenenin ileri alınması:

Gelişimi yetersiz olan üst çenede ki anomaliye horizontal maksiller yetersizlik denilmektedir. Alt çenedeki dişler üst çenedeki dişlere gore daha ileridedir. (Underbite)Bu bireyler çökük bir yüze sahiptirler.Üst çene ileri alınarak bu durum iyileşmektedir.

Üst Çenenin Kısaltılması:

Bazen üstçene dikey yönde fazla miktarda büyümektedir.Hasta güldüğü zaman dişetleri fazla miktarda görünmektedir.Bu durum yalnızca yüz estetiğinin bozulmasına yol açmaz aynı zamanda dişeti problemlerinede yol açmaktadır.

Ortognatik cerrahiyle birlikte üst çene biraz kısaltılarak bu durum düzelebilmektedir.

Üst Çenenin Rotasyon Hareketi

Üst çenenin arka kısmı aşırı geliştiği durumlarda ön dişlerde bir miktar açıklık meydana gelmektedir.Bu duruma openbite denilmektedir.Üst çenedeki bu durum düzeltilmesiyle birlikte alt çenede üst çeneye gore saat yönünün tersi doğrultuda hareket edecek ve daha iyi yüz estetiği sağlanacaktır.

Üst Çenenin Genişletilmesi

Üst çenenin alt çeneye gore daha dar olduğu durumlara transverse maksiller darlık denilmektedir.Bu durum üst çenedeki dişlerin alt çenedeki dişlere gore biraz daha içeride yol açmasına neden olmaktadır ve bu anomaliye crossbite denilmektedir. Böyle hastalar da güldükleri zaman bukkal koridor dediğimiz karanlık alan meydana gelmektedir. Ve budurum yüz estetiğini de kötü bir biçimde etkilemektedir. Üst çenedeki istraksiyon işlemiyle,üst çenealt çeneye göre daha uygun konuma gelmektedir.Hasta distraksiyon aygıtını 2 hafta boyunca her gün bir tur döndürmelidir.

Cerrahi Teknik: Üst çenenin genişletilmesi

Üst çenedeki Le Fort I osteotomisine benzer şekilde ağız içinde kesiler yapılır.Buna ek olarak bir insizyon da orta hattan geçecek şekilde vertical yapılır. Distraksiyon aygıtı üst çenedeki dişlerin iç yüzeylerine yerleştirilir. Operasyonun sonunda durdurucu vida yerleştirilir.

Aktivasyon Fazı:

1 hafta sonra hasta kontrole çağırılır. Durdurucu vida çıkarılır ve aktivasyona başlanır.Distractor anahtar yardımıyla active edilir.Her gün üst çene 0.5 mm açılır ve 10 günün sonunda 5 mm lik bir açıklık elde edilmiş olur.

Retansiyon Fazı

Genişletme işlemi tamamlandıktan sonar sabitleyici vidalar tekrar yerleştirilir.Distractor 3-5 ay kadar ağız içinde hareketsiz ve sabit bir şekilde bırakılır.Bu zaman içerisinde yeni kemik gelişimi meydana gelmektedir. Bu zaman aralığıda ortodontist dişlerdeki meydana gelen açıklığın tedavisine başlar.Sonrasında local anestestezi altında aygıt çıkarılarak tedavi tamamlanır.

Yüz Asimetrilerin Düzeltilmesi

Yüz asimetrisi; hem üst çene hem alt çene hem de çene ucunun dahil olduğu ortognatik cerrahi operasyonları ile düzeltilebilir.

Çene ucu ameliyatı(Genioplasti)

Çene Ucu Estetiği yüzümüzün en altında bulunan, yüz ile boyun arasında bağlantıyı sağlayan bölgesinde yapılır. Kafa tası ile yaptığı eklem yardımıylaağzımızın açılıp kapanma fonksiyonunu sağlar. Çene ucu ise; burun ile birlikte, kişinin özellikle profilden (yandan) görüntüsünü olumlu ya da olumsuz etkiler. Burun gibi çene ucu da, yüzün diğer bölümleri ile orantılı ve uyumlu olmalıdır. Aksi takdirde özellikle yan görüntülerde, kişiyi rahatsız eden hiç de estetik olmayan bir profil ortaya çıkabilir.

Çene ucu estetiği ameliyatlarına genel olarak Genioplasti ameliyatları adı verilmektedir. Kesi ağız içinden yapıldığı için yüzde herhangi bir iz kalmamaktadır. Ameliyat dikişleri kendiliğinden eriyen dikişler olduğu için dikiş alınmasına gerek olmaz. Çene ucu estetiği (genioplasti) ameliyatı genel anestezi altında yapılır ve normal şartlarda yaklaşık 1 saat kadar sürmektedir. Hasta bir gün hastanede kaldıktan sonra evine taburcu edilir. Ağrı genellikle azdır ve ağrı kesici kullanmakla iyi tolere edilir. Ağız ve çenedeki şişlikler ortalama 1 hafta da iyileşmektedir. Ağız içindeki kesiler iyileşene kadar yaklaşık 6-7 gün sıvı gıdalar ile beslenmek yeterlidir. Çene ucu ameliyatı (genioplasti) olan kişilerde ameliyattan sonra geçici de olsa, alt ve üst dişlerin birbirine bağlanmasına gerek yoktur.

Çene Ucunun İlerletilmesi

Yüzün alt üçlüsü çökük ve okluzyon normal olduğu durumlarda genioplasti yapılmaktadır. Genelllikle erkeklerde yüz görünümünü daha belirinleştirmektedir.

Çene ucunun geriye alınması

Çene ucunun çok ileride olduğu ve okluzyonun normal olduğu durumlarda yapılan operasyondur.

Tedavi Süreleri

Teşhis ve Değerlendirme(1 hafta)
Cerrahi öncesi ortodontik tedavi (12-18 ay)
Cerrahi (2 hafta)
Cerahi sonrası ortodontik tedavi (3-9 ay)
Kontro süresi (6 ay)

1.Teşhis ve Değerlendirme

Tedaviye başlamadan önce hastanın kafa grafileri (panoramik,sefalometrik, üç boyutlu grafiler vs.) çekilerek incelenir. Daha sonra detaylı bir konsültasyon (çene cerrahisi uzmanı, ortodonti uzmanı ve diş hekimi tarafından) yapılır. Tedavi öncesi, hastanın tedavisi hakkında kafasına takılan tüm soruları hekimleri ile paylaşması gereklidir. Tedavi hakkında detaylı olarak bilgilendirilen hasta, hekimleri (çene cerrahisi uzmanı, ortodonti uzmanı ve diş hekimi) ile tedavi planını takip eder.

Modeller:

Tedavi öncesinde dişlerin durumunu 3 boyutlu olarak yansıtmakta önemli bir araçtır.

2. Cerrahi Öncesi Ortodontik Tedavi:

Ortodontik tedaviyle dişlerdeki pozisyon anomalileri düzeltilir ve dişler cerrahi aşamada birbirleriyle uyumlu kapanacak şekilde pozisyonlandırılır.

3.Cerrahi Aşama

Operasyon Öncesinde Tavsiyeler;

Dar, sizi sıkacak giysilerden kaçınınız ve bol ve rahat giysilerinizi giyiniz, cerrahiden 5 saat önce bir şey yemeyiniz ve3 saat evvel bir şey içmeyiniz, kullandiğinız rutin ilaçlarınızı doktorunuz aksisini söylemediği sürece zamanında alınız, kliniğimize veya hastaneye yanınızda bir refakatçi ile geliniz, evde ve iş yerinizde tedavi sırasında gerekli olan düzenlemeleri ameliyat öncesi yapınız. (pre-operatif talimatlar).

Daha modern anestezik ilaçların pek çoğu insan bünyesine uyumlu ve mide bulantısına sebep olmadığı halde, ara sıra kişinin cerrahi müdahale geçirmek ile ilgili anksiyetesi, mide bulantısı hissi yaratmaya sebep olabilir. Tok bir karınla gelen hasta, potansiyel olarak tehlikeli bir gaz sıkışması durumunu meydana getirebilir. Bu sebeple, tüm pre-operatif (ameliyat öncesi) talimatlara riayet edilmesi son derece önemlidir.

Operasyon sırası;

Cerrahi işlemlerin çoğunda ağız içinden yapılır. Ağız içinden dişetlerine yapılan ensizyonlarla (kesi) kemik anatomisine ulaşılır. Daha sonra daha önceden planlandığı biçimde kemik kesileriyapılır. Kemikler istenen konumda yeniden birleştirilir. Kemikleri doğru konumda birleştirmek için modeller üzerinde önceden hazırlanmış olan akrilik splintler rehber olarak kullanılır. Çeneler öne yada geriye doğru alınarak istenen pozisyona getirilir.Bu konumda sabitlenir. Fiksasyon için küçük titanyum vida ve plaklardan yararlanılır. Bu şekilde kemikler iyileşme sürecinde hareketsiz kalırlar.

Bu titanyum malzemeler genellikle çok küçüktür. Materyaller çok güvenli ve tolere edilebilir olduğu için yerleştirildikten sonra çok nadiren çıkarılması gerekebilir veya arzu edilir. Cerrahinin ardından kasların uyumu için dişlerin üzerindeki halkalara alt ve üst çenenin yeni konumunu korumaya yardımcı olacak küçük lastikler yerleştirilir. Bunlar gevşektir, çenelerin açılabilmesine olanak sağlayarak açma, kapama, hijyen ve yeme gibi durumlarda çeneleri hareket ettirmeye izin verir. Her ne kadar bu tür bir fiksasyon fonksiyona izin veriyor ise de işlemden sonra bir süre sadece yumuşak gıdalar alınmalıdır.

Komplikasyonlar;

Olası komplikasyonlar;

Kanama
Enfeksiyon
Sinir hasarı(dudak,yanak ve dillerin sürekli hissizliği)
Çenelerin eski pozisyona geri dönmesi
Dişlerde hasarlar
Yara izi
Eklem problemleri
Havayolu tıkanması
Ayrılan kemiklerin birleşmemesi
Sinüzit(nazal sinüslerde şişlik)

Bütün bu komplikasyonlar çok nadir bir şekilde meydana gelmektedir.

Operasyon Sonrası Tavsiyeler:

Soğuk Uygulama: Operasyondan sonraki 12 saat boyunca devamlı buz uygulaması önerilmektedir. Soğuk uygulama 5 er dakika arayla operasyon yapılan alanlara uygulanmalıdır.

Başın yukarıda konumlandırılması:Operasyondan sonra 1-2 hafta boyunca baş bölgesi yatarken 35-45 derece olacak şekilde konumlandırılmalıdır.Bu, gece boyunca cerrahi bölgede sıvı birikmesini önleyecektir.

Hareketlilik:Yürüme kan sirkülasyonunu artırmaktadır ve operasyon sonrası şişliği azaltmada önemlidir.Bütün hastalara kendine geldikten sonra kan sirkülasyonunu artırmak için bütün hastalara yürümek gibi hafif aktiviteler öneririz.

Ağrı: Operasyon sonrası ağrı orta seviyededir. Bir kaç gün boyunca ağrı kesici ilaçların kullanılması önerilmektedir.

Yiyecek: 1 hafta boyunca yumuşak gıdalarla beslenilmelidir. 1 ay sonra normal diyetinize devam edebilirsiniz.

Oral hijyen: Antiseptik ağız gargaraları ağız hijyenin sağlamakta önemlidir. Yara bölgelerinin hızlı iyeleşmesi için yumuşak fırçalar yardımıyla dişlerinve devamlı olarak ağız gargarası kullanarak dikiş bölgelerinin temizliği sağlanmalıdır.

Ağız Açma: Operasyondan sonra ağız açıklığı kasların spazmına bağlı olarak azalabilmektedir.Bu durumda ağız açma egzersizleri uygulanmalıdır.

4. Cerrahi sonrası Ortodontik Tedavi

Cerrahiden yaklaşık olarak 3 hafta sonra ortodontistiniz cerrahi sonrası kapanışınızı daha iyi duruma getirmek için ortodontik tedaviye başlar. Genellikle cerrahiyi takip eden 6-12 ayda dişlerinizdeki ortodontik teller çıkarılır. Bu durumu devam ettirmek için bazı aygıtlar yapılır.

5. Kontroller:

Operasyondan sonra 3 ile 6 hafta boyunca hasta kontrole çağrılır. Bu aşamada iyileşme süreci ve dişlerin birbirleriyle olan ilişkisi değerlendirilir. Tedavi tamamlandığı zaman tekrardan kayıtlar (fotoğraf, sefolometrik film, panoramik film) alınır.

SIKLIKLA SORULAN SORULAR

- Ortognatik Cerrahi Hastaya Neler Kazandırır?

Daha güzel bir yüz estetiği
Çene ve diş kapanışlarında ideal bir görüntü
Konuşma, solunum ve çiğneme fonksiyonlarında düzelme
Bunlara bağlı olarak hasta psikolojisinde olumlu yansımalar

- Ortognatik cerrahi ağrılı bir işlem midir?

Postoperatif dönemde ağrı orta düzeyde olmaktadır ve ağrı kesici ilaçlara bu durum rahatlıkla geçirilebilir. Buna rağmen şişlik yaklaşık olarak 1-2 hafta rahatsızlık verebilir.

- Ortognatik cerrahi tehlikeli bir işlem midir?

Tecrübeli ekip tarafından yapılan cerrahi operasyon son derece başarılı olmakta ve sonuçları önceden tahmin edilebilir olmaktadır. Operasyonun en büyük komplikasyonu sinirlerin hasar derecesine bağlı olarak hissizlik olmaktadır

- Ortognatik cerrahi operasyonundan sonra nasıl beslenilmelidir ?

Operasyondan sonra 1 hafta boyunca yumuşak gıdalarla beslenilmelidir.Yaklaşık olarak 1 aydan sonra hastalar normal beslenme düzenine geçebilirler. Yiyecekler ince tane şeklinde olmalıdır.

- Spor yapmaya ne zaman başlarım?

Kemik iyileşmesi yaklaşık olarak 6 hafta kadar süreç alacaktır. Operasyondan öncesi durum kadar kemik sağlamlığı sağlanırsa,herhangi bir spor çeşidi yapılabilir

- Kullanılan plak ve vidalar sonradan çıkarılacak mı?

Enfeksiyon olmadığı durumlara hiçbir vidanın çıkarılması gerekmez.

- Operasyondan sonra çene herhangi bir harekete bağlı olarak kırılır mı?

Kemik iyileştikten sonra çene operasyondan önceki kadar dayanıklı olmaktadır.

- Çalışmaya ne zaman başlarım?

Çoğu hasta 2-3 hafta sonra çalışmaya başlamaktadır.

- Plaklar metal dedektörlerde ses çıkarır mı?

Plaklar çok küçük olduğundan dolayı ses çıkarmamaktadır.