Ağız, Çene ve Yüz Travmaları

Çene-yüz bölgesi yaralanmaları hem estetik hem de fonksiyon kaybına yol açan önemli yaralanmalardır. Bu bölge sadece görüntü olarak değil sosyal yaşamda da insanı en iyi tanıtan ve günlük yaşamda spontan dikkatin bu bölgeye yoğunlaşması nedeniyle tanı ve tedavisinin önemini daha da arttırmaktadır.

Günümüzde yüz travmalarına çok sık rastlanmaktadır. Motorlu araç sayısındaki artış, alkollü ve hızlı araç kullanmaya bağlı kazalar, emniyet kemeri takmama, yüksekten düşmeler, kavgalar ve intihar girişimleri sonucunda oldukça korumasız olan yüz bölgesinde yumuşak ve sert doku yaralanmaları yüksek oranda meydana gelmektedir. Yüz bölgesi yaralanmalarında sadece yumuşak doku yaralanması veya yumuşak doku yaralanması ile birlikte kemikte kırıklar olabilir. Nadiren yumuşak dokuda belirgin bir yaralanma olmadan kemikte kırıklar olabilir. Genel tıpta erişkin hastaların (40 yaşından daha genç)  %40 kadarında ölüm nedeninin travma olduğu ve travma sonucu ortaya çıkan iş kayıplarının ise kanser ve kalp hastalıklarının neden olduğu iş kaybından daha fazla olduğu rapor edilmiştir (Haug ve ark., 2000). Bu nedenler dikkate alındığında, travmanın insan yaşamında ne kadar önemli olduğu gerçeğini ortaya koymaktadır.

Birçok ülkede yüz kırıklarının etyolojisinde en önemli etken trafik kazasıdır. Diğer etyolojik faktörler darp, düşme ateşli silah yaralanmalarıdır Avrupa’da %35.6 ile trafik kazaları, Amerika’da %69 ile şiddet en yaygın sebeptir. Türkiye’de genel kabul gören bir oran yoktur 1000 vakalık bir seride trafik kazaları %32.4, şiddet %32, düşme ise %27.1 ile en önemli sebepler olarak gösterilmiştir.16 yaşından küçük bireylerde en önemli kırık sebebi düşmedir. Diğer önemli sebepler (sırasıyla) trafik kazası, spor-oyun kazasıdır.
     
Çene- Yüz yaralanmaları, fasiyal bölgenin yumuşak dokularında ve yüz iskeletini oluşturan kemiklerde olmak üzere iki farklı yapıda etkili olur. Yumuşak doku yaralanmalarının bulunmadığı ve kemik fraktürlerinin eşlik ettiği fasiyal hasarların tedavileri, kemiklerdeki fraktürlerin çeşitli cerrahi tekniklerle redüksiyonları ve internal fiksasyonlarından ibarettir. Yumuşak doku hasarlarının eşlik ettiği maksillofasiyal fraktürler, şiddetli fasiyal travmalar sonucu ortaya çıkar ve bu hasarların tedavileri daha ciddi cerrahi yaklaşımları zorunlu kılar.
     
Çene-Yüz bölgesinin travmatik hasarlarında; nörolojik, oftalmolojik, aerodigestiv, iskeletsel, otolojik veya yumuşak doku yakınmaları görülebilir. Bu nedenlerle, fasiyal hasarların tedavisi ile ilgilenen cerrah, fasiyal travmanın tabiatını kapsamlı bir şekilde tanımalı ve çeşitli organ sistemlerini içindeki hasarlar ile birlikte değerlendirebilmelidir. Orofasiyal travmalı hastalarda arzu edilmeyen sonuçların ortaya çıkması, hasarın tedavisindeki teknik sınırlamalardan ziyade, mevcut hasarın durumunu belirleyememekten kaynaklanır.
     
Komplike fasiyal ve kraniyofasiyal travmanın başarılı bir şekilde yönetimi için, kaza yerinde resüsite edilemeyen veya I. basamak travma merkez bakımının faydalı olmadığı hastaların kurtarılmasında, “İleri Travma Yaşam Destek” programlarının geçerliliğine ihtiyaç duyulur. Önemli organ sistemleri yaralanmalarının eşlik ettiği kraniyofasiyal fraktürlerde, öncelikle yaşamın sağlanması ve takiben de sekonder tedavi, amaçlanan tedavi yöntemleri arasındadır. Bu nedenlerle, maksillofasiyal cerrah, kaza geçiren bir hastanın genel sağlık durumu elverişli olduğu zaman cerrahi girişim yapmalıdır. Hayatı tehdit eden yaralanmalarda ya da hastanın solunumu, nörolojik ve kardiyovasküler durumu stabilize oluncaya kadar fraktürlerin kesin tedavisi ertelenebilir.

Travmalı bir hastanın sağlıklı bir şekilde yönetimi, hastanın erken devrede iyi değerlendirilmesine bağlıdır.

TRAVMALI  HASTANIN  ERKEN  DEVREDE  DEĞERLENDİRİLMESİ VE YÖNETİMİ
 
Çene-yüz yaralanmaları belirli prensipler dahilinde yapılır. Bu yaralanmalarda yapılacak tedaviler, acil-hayat kurtarıcı tedaviler ve geç dönemde yapılacak planlı tedaviyi gerektiren işlemler olmak üzere iki temel başlık altında incelenir.
Akut travmalı bir hastada aşağıda belirtilen acil tedavi protokolü uygulanmalıdır. Bu acil tedavi protokolünün ilk üçü, trafik kazalarında ilk yardım sloganı olarak bilinen “ABC” protokolüdür.

 

Travmalı hastalarda acil tedavi protokolü:

A : Airway (hava yolu sağlanması)
B :Breathing (Solunumun sağlanması)
C :Circulation (Dolaşımın sağlanması)
D :Disability (Nörolojik değerlendirme)
E :Exposure (Hastanın giysilerinin çıkarılması)
F :Foley sondası takılması
G :Gastric sonda takılması olarak özetlenebilir.   

Akut travmalı bir hastada yaşamın devamını sağlayan hayat kurtarıcı işlemlerden resüsitasyonun öncelikle yapılarak, hastanın öyküsünün alınması ve kapsamlı bir fizik muayenesinin yapılması gerekir.

Acil tedavide hastanın kaza merkezinden transportu sırasında alınacak önlemler çok önemlidir. Bu önlemlerin başında; havayolu sağlanması, kanamanın durdurulması ve dolaşımın desteklenmesi gelir. Bunu takiben hastane koşullarında yapılacak tedaviler sırasında, hastanın kanamasını durdurmaya yönelik daha invaziv cerrahi yaklaşımlar yapılır. Nazal tamponlama, maksiller arterdeki massif kanamalar ile mücadele, lingual arterin veya karotid arterin ligasyonları bu invaziv girişimlerden bazılarıdır. Havayolu sağlanması, şokla mücadele, kafatası, toraks ve batın travmalarının değerlendirilmesi gibi hayat kurtarıcı işlemlere daima öncelik verilmelidir. Bunu takiben çene kırıklarına acil splintleme işlemlerinin yapılması ve yumuşak doku yaralanmalarının acil tedavileri gerekir. Enfeksiyonlara karşı profilaksi, ağrının giderilmesi ve hastanın beslenmesinin sağlanması acil tedavinin diğer basamaklarıdır .
 
Maksillofasiyal yaralanmalar mümkün olduğu kadar ilk birkaç gün içinde veya derhal tedavi edilmelidir. Bu durum, hastada multisistem travma olup olmamasına göre planlanır. Dikkatli bir koordinasyon ve multidisipliner cerrahi planlama erken tamiri kolaylaştırır. Fasiyal yaralanmalarda kesin ve planlı tedavi, zorunlu durumlarda iki haftayı aşan bir süreye kadar geciktirilebilir. Fakat bu durum redüksiyonu ve uygun bir fiksasyonu zorlaştırır ve iyileşmeyi geciktirir. Komplike hasarların tedavisi, koordineli bir yaklaşım ve rekonstrüktif cerrahi prensipleri esas alınarak derhal yapılmalıdır.

 

Bu bilgiler ışığında, maksillofasiyal fraktürlerde tedavi prensipleri üç temel başlık altında açıklanır:

1. Fraktürlerin doğrudan açığa çıkartılması (ekspojür)
2. Redüksiyon ve internal fiksasyon (interossöz telleme, mini ve mikroplaklar, vidalar, rekonstrüksiyon ve kompresyon plakları vb.)
3. Primer kemik grefti (endike görüldüğünde)

Bütün ağır doku hasarları veya kemik kayıpları, mümkün olduğu kadar immediat kemik greftleri ile replase edilir. Kemik konturlarında yetmezlikler varsa, ilk tamir anında greftler ile augmente edilebilir. Bu teknikler, primer ve acil tedavide en ağır doku hasarlarının tamirine izin verir ve sekonder deformitelerin görülmesini minimalize eder. Eksternal fiksasyon tekniklerine nadiren ihtiyaç duyulur.

Sonuç olarak;

Çene-Yüz yaralanmalarında hasta, izole fasiyal veya multisistem yaralanması olup olmamasına ve aciliyetlerde önceliklerin belirlenmesi esasına göre değerlendirilerek tedaviye alınır. Durumu stabil olan hastalara acil ve planlı tedavi kapsamında, fraktürlerin redüksiyonları sağlanarak  gerekli internal ve interossöz fiksasyonlar uygulanmalı ve yumuşak doku plastileri yapılmalıdır. Panfasiyal fraktürler gibi yaygın fraktürlerde rijid internal fiksasyonlarla stabil bir oklüzal ve fonksiyonal ilişki ve fasiyal estetik sağlanır.